Załącznik nr 1 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.8.2023

F O R M U L A R Z O F E R T Y

składanej do postepowania w trybie przetargu nieograniczonego

na podstawie art. 132 ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z późn. zm) zwaną dalej ustawą Pzp

na dostawa produktów leczniczych do programów lekowych na SM

I.	Dane Wykonawcy:

(w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika oraz zaznaczyć, iż wykonawcy wspólnie ubiegają się o udzielenie zamówienia, a także wymienić wszystkich pozostałych wykonawców)

1.	Nazwa: ..........................................................................................................................................................

2.	Adres: ….......................................................................................................................................................

/ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu/

3.	Województwo	............................................	Powiat	........................................................

4.	Tel.	...........................................	Fax.	........................................................

5.	Regon	...........................................	NIP	........................................................

6.	Bank	.........................................	Nr rachunku	........................................................

UWAGA: na powyżej wpisany rachunek bankowy Wykonawcy nastąpi zwrot wadium wpłaconego w formie pieniężnej (jeżeli było wymagane)

7.	Nazwiska oraz funkcje osób reprezentujących Wykonawcę oraz upoważnionych do podpisania umowy z Zamawiającym: .......................................................................................................................

8.	Przedstawiciel Wykonawcy uprawniony do kontaktowania się z Zamawiającym: …………………….

tel. ……................................ fax. .........................................

Adres e-mail ………………………..

II.	Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w zakresie i na zasadach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami za następującą cenę:

Pakiet 1

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 2

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 3

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 4

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

zgodnie z załączonym „Formularzem asortymentowo-cenowym” (Załącznik nr 2 do SWZ).

III. Oświadczenia dotyczące SWZ:

Oświadczamy, że cena oferty podana w pkt II oferty została skalkulowana w oparciu o posiadaną wiedzę i doświadczenie; oraz cena ta uwzględnia należne podatki i inne należności publicznoprawne, a także wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie.

Przedmiot zamówienia wykonamy sukcesywnie w okresie 12 miesięcy od pierwszego dnia obowiązywania umowy.

Oświadczamy, że przedmiot zamówienia będziemy dostarczać do Zamawiającego (Apteka Szpitalna w Będzinie przy ul. Małachowskiego 12 lub do pomieszczeń wskazanych przez Zamawiającego w Czeladzi, ul. Szpitalna 40) wg. zamówień do 24 godzin od daty złożenia zamówienia częściowego.

Oświadczamy, że posiadamy i na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy Karty Charakterystyki produktów leczniczych.

Wykonawca zobowiązany będzie dostarczać przedmiot zamówienia z datą ważności nie krótszą niż 12 miesięce od daty dostawy.

Oferujemy termin płatności za zrealizowany przedmiot zamówienia - 60 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego poprawnie wystawionej faktury VAT.

Oświadczamy, że ceny przedmiotu zamówienia nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania Umowy, o ile nie wystąpią okoliczności, o których mowa w § 7 ust. 5 lit. b), c), d), e), g), h) umowy - Załącznik 10 do SWZ.

Oświadczamy, że wybór niniejszej oferty:

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług*

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług w związku z czym wskazujemy nazwę (rodzaj) usług, których świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ………………………(wpisać), oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku: ………………………………..złotych (wpisać), a także stawkę podatku od towarów i usług, która – zgodnie z naszą wiedzą - będzie miała zastosowanie: ……………% (wpisać)*

9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą do terminu wskazanego w SWZ.

10. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania zawarte w SWZ i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz, że otrzymaliśmy wszystkie konieczne informacje potrzebne do przygotowania oferty.

11. Bez zastrzeżeń przyjmujemy warunki realizacji zamówienia wynikające ze Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami oraz z projektowanymi postanowieniami umowy (Załącznik nr 10 do SWZ) i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia i realizacji umów na takich warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

12. Oświadczam, że niżej wymienieni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wykonają następujące roboty budowlane, dostawy, usługi* składające się na przedmiot zamówienia:

*niepotrzebne skreślić

Nazwa Wykonawcy, spośród Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia	Robota budowlana, dostawa, usługa* składająca się na przedmiot zamówienia, która zostanie wykonana przez Wykonawcę wskazanego w kol. 1

(UWAGA: pkt. 12 dotyczy jedynie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego)

13. Przedmiot zamówienia zrealizujemy siłami własnymi*/z pomocą podwykonawców*, którym powierzymy do wykonania:

a)	…………..………………………………………...........................................................................

(Nazwa i adres podwykonawcy)

…………..………………………………………...........................................................................

(części zamówienia, która zostanie powierzona podwykonawcy)

b)	…………..………………………………………...........................................................................

(Nazwa i adres podwykonawcy)

…………..………………………………………...........................................................................

(części zamówienia, która zostanie powierzona podwykonawcy)

14. Rodzaj Wykonawcy:

Mikroprzedsiębiorstwo*

Małe przedsiębiorstwo*

Średnie przedsiębiorstwo*

Jednoosobowa działalnością gospodarczą*

Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej*

Inny rodzaj*

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia pkt. 14 należy wypełnić dla każdego Wykonawcy odrębnie.

Potwierdzamy, że jesteśmy świadomy odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń.

Oświadczamy, że nie zalegamy z zapłatą podatków i innych należności publicznoprawnych.

17.Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

UWAGA: W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczące lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO oświadczenia powyższego Wykonawca nie składa. W takim przypadku należy usunąć treść oświadczenia np. przez jego wykreślenie.

18. Załącznikami do niniejszej oferty są:

a) ...........................................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data