Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 634 (ulicy Księdza Skorupki w Ząbkach, powiat wołomiński)” – nr postępowania 054/22 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich 
w Warszawie oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1*   Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:

1* Oświadczam że Podwykonawca/y ……………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na  podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.            
                                                       
                                                                        		               …………………………………………
																									                                                                      (podpis)														

																  
																																																							
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

									                                                                		              …………………………………………
                                                                                  																			   (podpis)

WAŻNIE!!!
oświadczenie składa się, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej 

Wykonawca:

…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie podwykonawcy
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 634 (ulicy Księdza Skorupki w Ząbkach, powiat wołomiński)” 
– nr postępowania 054/22 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich 
w Warszawie oświadczam, co następuje:

1*  Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                               (podpis)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
																																																																																										…………………………………………
                                                                                                    						  (podpis)

WAŻNIE!!!
oświadczenie składa się, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej 

Wykonawca:

…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie podmiotu trzeciego

DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 634 (ulicy Księdza Skorupki w Ząbkach, powiat wołomiński)” 
– nr postępowania 054/22 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich 
w Warszawie oświadczam, co następuje:

1*  Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                               (podpis)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
																																																																																										…………………………………………
                                                                                                    						  (podpis)

WAŻNIE!!!
oświadczenie składa się, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej