Znak sprawy: ZP/220/52/22 								Załącznik 1 do SWZ
SAMODZIELNY PUBLICZNY
SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa wykonawcy (wykonawców)*
……………………………………………
……………………………………………
Adres (ulica, kod, miejscowość): 
……………………………………………….
REGON: ………………………………………… NIP: …………..………………… nr wpisu do KRS / CEIDG: …............……
Osobą upoważnioną do kontaktów z zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
………………………………………………………………..………. telefon służbowy …………………………  
e-mail służbowy ……………………………………………………………………………………………………… 
(tożsamy z użytym do rejestracji w postępowaniu prowadzonym przez zamawiającego na  platformie Open Nexus)          
www (strona firmowa/służbowa) ……………………………………………………………………………

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Transport pacjentów dializowanych (transport w pozycji siedzącej na trasie: miejsce zamieszkania – Ośrodek Dializ SPSK-2 – miejsce zamieszkania)”, składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z poniższym zestawieniem:

wartość brutto* | termin płatności**
* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto                       oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
** UWAGA: w przypadku, gdy wykonawca nie wskaże w ofercie terminu płatności Zamawiający przyjmie, że Wykonawca złożył ofertę                   z minimalnym terminem płatności określonym w SWZ.

Oświadczamy, że:
1. zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SWZ i w załącznikach do SWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2. akceptujemy warunki  oraz projektowane postanowienia umowy zawarte w SWZ i załącznikach do SWZ, a w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w rozdziale III SWZ i jej realizacji na warunkach określonych w rozdziale II SWZ;
3. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert;
4. zamówienia nie zamierzamy/ zamierzamy^*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić!):
podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy).

Oświadczamy, że nie podlegamy / podlegamy (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ!) wykluczeniu na podstawie art. 5k Rozporządzenia                 Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r., dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz.UE nr L 229 z 31.7.2014).

Informacje zawarte w plikach ............. (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2020.1913 t.j. z dnia 2020.10.30).                    Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach/w plikach …………
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Wykonawca jest przedsiębiorstwem (zaznaczyć właściwy):
[   ] mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; 
[   ] małym – zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR;                
[   ] średnim – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.
[    ]  INNYM – …………………………………… (proszę podać jakim)
Informacje wymagane do celów statystycznych.
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw                   (Dz.U. L124 z 20.5.2003,s.36).

Na ofertę składają się następujące dokumenty:
…………………………………………………………….............. 
……………………………………………………………..............
……………………………………………………………..............

...........................................                    ................................
        miejscowość, data		          podpis wykonawcy